Une kystectomie 

L'image que nous avons decele consernant une lymphome tres importent.

Un cliche radiologique qui nous montre une cardiomegalie enfaisant une indice cardiaque .

Myxome cardiaque

Dielcie banzay a fais de grande recherche sur la medecine cardiaque observe c'est image.

Hypertension arteriel

Selon nos recherche que nous avons fais consernant les maladie cardiaque nous avons trouve que 95,3% des malades meurt avec l'hypertension arteriel .
Pour cella d'apres nos recherche nous avons trouve que la plupart de nos malade leurs tare stipule que leurs vie a ete longuement dans le stress.

Arret cardiaque chez l'adulte

Arrêt cardiaque de l'adulte

Adulte 
Spécialité : cardiologie /

Points importants

• 50 000 arrêts cardiaques/an en France
• 50% en intrahospitalier ; 50% en extrahospitalier
• Importance de la circulation donc du massage cardiaque externe
• Importance de la limitation des interruptions du MCE
• Importance de la défibrillation précoce
• Le pronostic est neurologique plus que cardiaque
• La FV se choque tout de suite quel que soit le moment où on l’a voit
• Un cycle = 2min de RCP

Présentation clinique / CIMU

EXAMEN CLINIQUE

Chez le patient non intubé

• Ne répond pas à une stimulation douloureuse
• Ne respire pas (apnée) ou respire très anormalement (gasps = respiration agonique, réflexe, inefficace)
• La prise du pouls central (fémoral ou carotidien) n’est pas obligatoire pour faire le diagnostic. Si le pouls est pris, le diagnostic doit être évoqué dans les 10 secondes.

Chez le patient sous ventilation contrôlée

• La clinique apporte peu d’éléments
• Voir les signes paracliniques simples

Dans tous les cas, la recherche d’une mydriase bilatérale n’a aucun intérêt

 

SIGNES PARACLINIQUES SIMPLES

• T°
• La SpO2 est généralement imprenable donc d’aucun intérêt
• Si le patient est déjà scopé, le rythme cardiaque initial peut être reconnu. Attention, il est recommandé de vérifier ce rythme sur plusieurs dérivations
• Chez un patient non scopé, le diagnostic ne doit pas se faire par la mise en place des électrodes (trop long, source de gags) mais par la pose des palettes ou des patchs du défibrillateur
• Baisse brutale de l’ETCO2 avec maintien d’une spirométrie normale et des pressions d’insufflation normales
• Courbe de pression artérielle invasive plate (vérifier que la tubulure n’a pas de bulle ni de caillots)

CIMU

• Tri 1

Diagnostic étiologique

ACTIVITE ELECTRIQUE SANS POULS

Règle des 5H, 5T 

• Hypovolémie
• Hypoxie
• Hydrogène (acidose)
• Hypo/hyperkaliémie
• Hypothermie
• Tamponnade liquidienne
• Tamponnade gazeuse
• Thrombose pulmonaire (embolie pulmonaire)
• Thrombose coronaire (SCA)
• Toxiques

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale 

• 1 personne pour :
  • commencer immédiatement le MCE dans tous les cas sur un plan dur (ne jamais masser un patient à domicile dans son lit ou sur un divan mais le mettre délicatement par terre en respectant l’axe tête-cou-tronc). La technique doit être correcte :
    • point de compression au milieu du thorax
    • rythme entre 100 et 120 /min
    • force de compression sternale entre 5 et 6 cm
    • décompressions thoraciques complètes
    • épaules du secouriste à l’aplomb du sternum
• 1 personne pour :
  • le défibrillateur manuel (avec palettes ou patchs) si besoin
  • scoper seulement après
• 1 personne pour :
  • préparer l’adrénaline (1mg/mL)
  • NB :
    • la 2e drogue à préparer est l’amiodarone (2 amp = 300 mg) si rythme choquable persistant
    • l’atropine n’a plus aucune indication
  • poser la VVP, au pli du coude en première intention ou en jugulaire externe (si impossible, la 2e voie est la voie intra-osseuse)
  • perfusion de NaCl 0 ,9% (demander des culots globulaires O- ou iso-groupe si connu, seulement si AC par choc hémorragique)
  • noter les horaires, les doses de drogues administrées et indiquer à l’équipe les temps importants (rotation toutes les 2 min pour le MCE, CEE, injection des drogues)
• 1 personne (généralement le médecin) pour :
  • ventiler au BAVU + masque avec O2 pure
• 1 personne (si possible, au moins au début) pour :
  • préparer de quoi intuber et ventiler (sonde de calibre adapté ; aspiration prête ; paramètres du ventilateur : VT = 6-8 mL/kg, FR = 10/min, Pmax de plateau = 30 cmH2O, PEP = 0, rapport I/E = ½ sauf spécificité)
  • aider à la laryngoscopie et l’intubation (manœuvre de Sellick, BURP)
  • puis, une fois le patient intubé, prendre les relais du MCE

Suivi du traitement

Sera fonction du rythme initial

• Si rythme choquable (FV ou TV sans pouls) :
  • CEE toutes les 2 min à puissance d’emblée maximale (150-200J si défibrillateur biphasique)
  • adrénaline : 1mg/ 4min IVD (recommandée à débuter après le 3e CEE. Dans les faits, débuter dès la voie veineuse mise en place). Toujours purger la tubulure juste après en levant le bras du patient pour accélérer l’administration) ou IO
  • amiodarone : 2e drogue si FV résistante. 300mg puis 150 mg IV (ou IO) si persistance de rythme choquable
  • important : interrompre le moins possible le MCE. Il faut masser même pendant que le défibrillateur charge et reprendre juste après le CEE
  • profitez  de cette interruption pour changer de personne qui masse
• Si asystolie :
  • adrénaline : 1 mg/4min IVD (ou IO) à débuter dès la voie veineuse posée
  • MCE + insufflations alternées avant intubation (30 compressions pour 2 insufflations) puis MCE continu (100 compressions/min) + insufflations au BAVU ou au respirateur
• Si autre rythme (dissociation électro-mécanique) :
  • adrénaline : 1 mg/4min IVD (ou IO) à débuter dès la voie veineuse posée
  • MCE + insufflations alternées avant intubation (30 compressions pour 2 insufflations) puis MCE continu (100 compressions/min) + insufflations au BAVU ou au respirateur
  • chercher la cause qu’il faut absolument traiter en même temps que l’on assure la RCP
• Indications de la fibrinolyse :
  • suspicion de SCA (notion de douleur thoracique avant collapsus, ECG pré-mortem significatif, ATCD coronariens)
  • suspicion d’embolie pulmonaire (ATCD spécifiques, turgescence jugulaire, œdème en pèlerine, cyanose de la partie supérieure du corps, notion de phlébite récente ou de signe fonctionnel avant décès)
• Indications de massage cardiaque automatisé :
  • équipe formée à la pose
  • manipulations per-massage cardiaque externe (coronarographie, péricardocenthèse, choc électrique externe)
  • massage cardiaque prolongé
  • cœur  arrêté (transport pour don d’organes)
  • transport pour circulation extra-corporelle
• Après récupération :
  • maintenir une bonne hémodynamique
  • il est possible de débuter une hypothermie thérapeutique maintenue entre 32 et 34°C à condition de surveiller de façon continue la température et d’éviter les rebonds de température

Surveillance

• La surveillance du patient récupéré d’une réanimation cardio-pulmonaire sera surtout :
  • hémodynamique (maintien d’une PA identique à la PA du patient avant arrêt cardiaque. Au moindre souci, ne pas hésiter à administrer de l’adrénaline en IVSE)
  • ventilatoire (ETCO2 entre 35 et 40)
  • SpO2 : l’hyperoxie est délétère. Maintenir la SpO2 entre 94 et 98 %

Devenir / orientation

• Si les manœuvres de réanimation ne sont pas suivies de succès, le patient sera laissé à son domicile ou confié à la police pour l’institut médico-légal si le décès est sur la voie publique
• Le transport vers une structure hospitalière sera fonction de la cause suspectée de l’arrêt cardiaque
• Don d’organes si critères
• Coronarographie si suspicion de SCA et d’autant plus que l’ECG post-récupération est significatif
• Scanner thoracique si suspicion d’embolie pulmonaire
• Salle de réveil, bloc opératoire ou réanimation chirurgicale dans le cas d’un traumatisme
• Dans tous les autres cas, transport en réanimation
• Indication de la circulation extra-corporelle :
  • arrêt cardiaque secondaire à une intoxication (tricycliques, cardiotropes)
  • hypothermie (< 32°C)
  • présence de signes de vie pendant la réanimation cardio-pulmonaire
  • ETCO2 ≥ 10 mmHg pendant la réanimation cardio-pulmonaire
  • durée de massage cardiaque externe < 100 min
  • patients sous anesthésie générale
    

Auteur(s) : Dielcie banzay etudiant innovateur

Infirmiers © 2017 - 2018 © tous droits reserves Samir isp

Cardiologie

Arrêt cardiaque de l'enfant

Enfant 
Spécialité : cardiologie / pédiatrie / symptômes /

Points importants

• L'AC de l'enfant n'est pas rare (aux USA, 16 000 AC chez l'enfant chaque année)
• Le plus souvent secondaire à une hypoxie
• 95% des AC de l'enfant surviennent en présence d'un témoin ou sous moniteur
• L'AC intra-hospitalier survient le plus souvent en réanimation, plus rarement aux urgences
• Pronostic sombre (surtout s'il survient à l'extérieur de l'hôpital), il faut donc le prévenir
• Survie : 10% dans les années 70 ; 25% de nos jours
• Environ 50% des AC intra-hospitaliers reprennent une circulation spontanée et la moitié va quitter l'hôpital vivant, 3 fois sur 4 avec un bon état neurologique (les chances de survie sont 2 fois plus importantes que celles de adulte)
• Environ 30% des AC extrahospitaliers reprennent une circulation spontanée et le tiers va quitter l'hôpital vivant

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

• Causes de l'AC plus diverses chez l'enfant et habituellement en rapport avec une hypoxie profonde par insuffisance respiratoire ou choc
• L'hypoxie-ischémie est responsable d'une atteinte de tous les organes

EXAMEN CLINIQUE

• Absence de réactivité spontanée ou à la stimulation nociceptive
• Absence de ventilation spontanée efficace ou gasps (respiration très anormale)
• Absence de pouls central (brachial chez le nourrisson, carotidien au delà ou fémoral à tout âge)

SIGNES PARACLINIQUES SIMPLES

• Chute brutale de l'ETCO2 chez un patient intubé

CIMU

• Tri 1

Diagnostic étiologique

AC EXTRA-HOSPITALIERS

• Mort subite
• Traumatismes et noyades dans plus de 50% des cas chez les enfants de plus de 5 ans

AC INTRA-HOSPITALIERS

• Les causes les plus fréquentes sont :
  • hypoxie
  • sepsis
  • cardiopathies congénitales
  • cardiomyopathies ou myocardites aiguës
  • encéphalopathies convulsivantes ou non
  • syndromes polymalformatifs

Diagnostic différentiel

• L'hypoperfusion du choc peut être difficile à distinguer, surtout chez le jeune enfant et le nourrisson

Traitement

4 PHASES

• Phase pré-AC :
  • prévention de l'AC par le traitement de l'insuffisance respiratoire aiguë et du choc
• Phase d'AC non traité (absence de circulation : no-flow) :
  • reconnaitre rapidement l'AC
• Phase de réanimation de base et avancée (low-flow)
• Phase de post-réanimation :
  • traitement des complications habituelles (dysfonction myocardique, atteinte cérébrale [coma, convulsions], SIRS et signes d'ischémie-reperfusion)
  • éviter l'hyperthermie et l'hyperglycémie
  • envisager l'ECMO si la réanimation est inefficace

REANIMATION CARDIOPULMONAIRE

RCP élémentaire

• Chez le nourrisson et l'enfant, le mécanisme principal est celui d'un arrêt respiratoire anoxique par asphyxie, noyade, traumatisme ou intoxication :
  • libérer les voies aériennes, par légère bascule de la tête vers l'arrière et rechercher une ventilation :
    • voir si le thorax se soulève
    • écouter le bruit de la respiration
    • sentir le souffle d'air sur sa joue pendant environ 10 sec
      • _276 Reconnaissance de l'arrêt cardio-respiratoire après ouverture des voies aériennes
  • éliminer un corps étranger en cas de contexte suspect :
    • syndrome de pénétration chez un jeune nourrisson
      • _277 Eliminer un corps étranger chez le nourrisson (syndrome de pénétration)
    • ou fausse-route alimentaire chez un enfant
      • _278 Eliminer un corps étranger chez l'enfant (fausse route alimentaire)
  • si possible, aspiration nasopharyngée
    • _279 Aspiration pharyngée
  • donner 5 insufflations successives :
    • par bouche à bouche avant un an
      • _280 Insufflations thoraciques par bouche-à-bouche chez le nourrisson
    • ou en pinçant le nez après 1 an
      • _281 Insufflations thoraciques par bouche-à-bouche chez l'enfant
      :
    • chaque insufflation doit durer 1 à 1,5 sec et l'on doit voir le thorax se soulever
    • la durée d'expiration doit être au moins égale à l'insufflation
  • rechercher des signes de vie pendant 10 sec :
    • mouvements spontanés
    • mouvements respiratoires, accès de toux
    • pouls brachial si < un an
      • _282 Vérification du pouls brachial chez le nourrisson
    • ou carotidien si > 1 an
      • _283 Vérification du pouls carotidien chez l'enfant
    • ou fémoral à tout âge
  • alterner 15 compressions thoraciques et 2 insufflations :
    • chez le nourrisson, les doigts sont placés perpendiculairement à la paroi thoracique sur la moitié inférieure du sternum
      • _284 Position des doigts sur le sternum pour le massage cardiaque externe chez le nourrisson
    • chez l'enfant, les compressions sont faites avec le talon d'une ou des deux mains
      • _285 Position des talons de mains sur le sternum pour le massage cardiaque externe chez l'enfant
    • chaque compression doit déprimer le thorax du tiers du diamètre antéropostérieur
    • fréquence des compressions : 100/min (Push hard, push fast, and never stop!)
• Chez l'enfant pubère (pilosité et/ou développement mammaire) notamment s'il s'écroule brutalement devant témoin (en l'absence de traumatisme), l'hypothèse d'un trouble du rythme doit conduire à réaliser la séquence de réanimation adulte et donc en priorité un choc électrique :
  • libérer les voies aériennes
  • donner 5 insufflations thoraciques
  • alterner 30 compressions thoraciques avec 2 insufflations, sans jamais s'arrêter
    • _286 Alterner compressions thoraciques et insufflations sans jamais s'arrêter
    : un défi de « l'équipe Arrêt Cardiaque »
  • fréquence des compressions thoraciques : 80/min (Push hard, push fast, and never stop!)

RCP médicalisée

• Pose d'une canule oropharyngée après aspiration si nécessaire
• Ventilation avec un ballon auto-gonflable si possible avec oxygène sur un masque facial :
  • l'ouverture de la valve de surpression lors de l'insufflation témoigne d'une obstruction (corps étranger, mauvais positionnement des voies aériennes) : les insufflations peuvent alors être faites en bloquant la valve de surpression
• Intubation trachéale (ce n'est pas une urgence si la ventilation au masque et au ballon est efficace)
• Poursuite des compressions thoraciques en changeant d'opérateur toutes les 5 min (Push hard, push fast, and never stop !)
• Analyse du rythme cardiaque à l'aide d'un scope ou d'un défibrillateur automatique externe
• Mise en place d'une voie intra-osseuse (c'est la voie de 1re intention chez l'enfant qui a besoin d'un abord vasculaire en urgence)
• Application de l'algorithme selon le rythme électrique (asystolie, FV, TV, DEM)
• NB : Les DAE :
  • sont fiables chez l'enfant > 1 an
  • doivent, si possible, être utilisés avec un atténuateur d'énergie (en leur absence les défibrillateurs automatiques de l'adulte peuvent être utilisés)
  • doivent être utilisés avec des palettes pédiatriques jusqu'à l'âge d'un an
• Les médicaments :
  • adrénaline 10 µg/kg toutes les 5 min, exclusivement initialement
  • pas de sérum glucosé sauf hypoglycémie confirmée
  • bicarbonate de sodium de plus en plus discuté, seulement après ventilation adéquate (1 mL/kg de la solution à 8,2% si AC prolongé ou hyperkaliémie)
  • calcium très contesté (0,1-0,2 mL/kg de chlorure de Ca à 10%, si possible par voie centrale, ou 0,3 à 0,6 mL de gluconate de Ca à 10% en IV lent), uniquement en cas d'hypocalcémie, d'hyperkaliémie, d'hypermagnésémie ou d'intoxication par calcium bloqueurs

CRITERES DE NON REANIMATION

• Situations où une décision de ne pas réanimer en cas d'AC a été prise préalablement (décisions de limitation ou d'arrêt des traitements)
• Délai entre l'AC et les 1ères manoeuvres > 30 min sauf si noyade en eau froide et/ou hypothermie

DECISION D'ARRETER LA REANIMATION

• La décision d'arrêter la réanimation après 20 min de réanimation bien conduite (ou après 2 doses d'adrénaline) sans retour en circulation spontanée est habituelle. Il faut cependant tenir compte de différents facteurs :
  • le lieu de survenue
  • l'étiologie de l'AC
  • la durée de l'AC sans manoeuvres de réanimation
  • l'état clinique antérieur (caractère réversible ou non de la maladie causale)
  • certaines circonstances particulières (immersion en eau glacée, intoxication...) peuvent inciter à poursuivre
  • de la possibilité ou non de démarrer une ECMO dans un délai < 1 heure, en sachant que celle-ci est à exclure si la réanimation initiale n'a pas été optimale

REANIMATION POST-RESSUCITATION

• Une fois le retour en circulation spontanée obtenue, transfert en réanimation pédiatrique pour :
  • ventilation mécanique avec un VT de 8-10 mL /kg pour limiter le baro-volotraumatisme, en évitant l'hyperventilation et l'hypocapnie qui risque d'aggraver l'ischémie cérébrale :
    • le monitorage de l'ETCO2 n'est pas toujours fiable, notamment s'il existe une atteinte alvéolaire ou un bas débit pulmonaire :
    • la FIO2, initialement à 1,0, doit être diminuée si possible en dessous de 0,6 (obtenir une SpO2 > 90%)
    • en cas de SDRA il faut réduire le VT autour de 6 mL/kg et régler la PEP entre 6 et 10 cm H2O (selon tolérance hémodynamique)
  • prise en charge de la dysfonction cardiovasculaire : remplissage en cas d'hypovolémie suspectée (bolus de 10 à 20 mL/kg de NaCl 0,9%), dobutamine (5 à 20 µg/kg/min) en cas de bas débit cardiaque sans HoTA, noradrénaline (0,1 à 2 µg/kg/min) en cas d'HoTA
  • lutte contre l'oedème cérébral en maintenant la tête droite surélevée à 30°, en traitant d'éventuelles convulsions (commencer par le diazépam ou le midazolam à 0,2 mg/kg IV) et en visant à la normocapnie, normoxie, normotension et normoglycémie
  • l'hypothermie modérée (32-34%), d’après les études chez les nouveau-nés et les adultes, pourrait avoir des effets bénéfiques chez l’enfant ; plusieurs essais sont en cours

Surveillance

• Paramètres de monitorage pendant la RCP : FC, SpO2, ETCO2si le malade est intubé, PA
• Paramètres de surveillance pendant le transport : FC, T°, PA non-invasive, SpO2, ETCO2

Devenir / orientation

Pour l'enfant de moins de 2 ans

• Il faut alerter le 15 pour tous les cas de mort inattendue du nourrisson (MIN) et transporter le corps vers un centre de référence pour la MIN en accord avec les parents à qui on explique que le transport est systématique en vue de mener des investigations médicales ; l'autopsie ne sera évoquée que si les parents soulèvent la question
• Si le décès survient en dehors de la présence des parents les contacter dès que possible ; s'il survient chez une assistante maternelle prévenir le service de PMI.
• Prévenir le médecin habituel de l'enfant
• Recueillir le carnet de santé de l'enfant et ses ordonnances récentes
• L'examiner complètement (et dénudé) et examiner en détails le lieu du décès
• Remplir le certificat de décès et le transmettre à l'état civil ; en cas de doute sur l'origine naturelle du décès, et notamment en cas de signes d'emblée évocateurs de maltraitance, cocher la case « obstacle médico-légal » et alerter les services judiciaires
• Ne pas oublier la prise en charge des parents et des autres enfants

Pour l'enfant de plus de 2 ans

• En cas de décès sur la voie publique, le corps doit être amené à l'Institut médico-légal
• Dans les autres cas, le certificat de décès est rempli par le médecin à domicile et le corps peut rester au domicile en l'absence d'obstacle médico-légal

Les indications possibles de l'ECMO sont les suivantes

• Intoxication par les cardiotropes
• Hypothermie (= 32°c)
• Signes de vie per-RCP
• ETCO2 = 10 mmHg
• Phase de réanimation de base et médicalisée (« low-flow ») = 100 min

Mécanisme / description

• 3 grands mécanismes :
  • AC asphyxique par insuffisance respiratoire aiguë avec hypoxie et/ou hypercapnie (67%)
  • AC ischémique par choc hypovolémique, septique ou cardiogénique (61%)
  • AC par arythmie (tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire) (10%)
• La fréquence des AC par trouble du rythme augmente avec l'âge

Auteur : Dielcie banzay etudiant innovateur

Tuberculose

Tuberculose

Adulte
Spécialité : infectieux / pneumologie /

Points importants

• La tuberculose demeure une maladie d'actualité
• Le diagnostic, le traitement et la surveillance sont standardisés
• L'OMS estime à 9,2 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose en 2006 (1,7 millions de décès) et la tuberculose reste la 5e cause de décès dans le monde
• En France, l'incidence est de 9,2 cas pour 100 000 habitants
• En Ile-de-France et en Guyane, l'incidence est 3 fois plus importante et est respectivement de 20,8 et 32,5 pour 100 000 habitants
• La tuberculose est une maladie contagieuse, à transmission interhumaine, à déclaration obligatoire et fait partie des ALD au titre de l'ALD 29
• Diagnostic « Gold Standard » : isolement et identification de M. Tuberculosis

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Asthénie, anorexie, fièvre prolongée
• Altération de l'état général
• Sueurs nocturnes

Pulmonaires

• Toux chronique
• Dyspnée
• Expectoration sale
• Hémoptysie
• Douleur thoracique

Extra-respiratoires

• Dépendent de l'organe atteint

CONTEXTE

Antécédents

• Notion de contage ou de voyage en pays d'endémie tuberculeuse dans les deux années précédentes
• Groupes à risque :
  • les migrants en provenance des pays de forte prévalence (pays d'Afrique, Asie du sud est)
  • les personnes sans domicile fixe
  • les personnes infectées par le VIH
  • les détenus
  • les personnes âgées (signes généraux le plus souvent discrets)

Circonstances de survenue

• Début souvent progressif
• Importance des signes associés (fièvre, douleur thoracique, AEG, ...)

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux

• Souvent présents quelque soit la localisation
• Le signe le plus fréquent est la perte de poids involontaire dans un contexte d'asthénie, d'anorexie et de sueurs nocturnes

Examen pleuro-pulmonaire

• Non spécifique
• Râles bronchiques
• Crépitants en cas de saignement
• Souffle tubaire en cas de pneumonie tuberculeuse
• Syndrome pleurétique si épanchement pleural avec diminution des vibrations vocales à la palpation, matité à la percussion et diminution du murmure vésiculaire à l'auscultation
• La toux est souvent au premier plan dans les tuberculoses pulmonaires

Examen cardio-vasculaire

• Tachycardie si fièvre
• Frottement péricardique si atteinte péricardique

Examen neurologique

• Céphalées
• Syndrome méningé
• Atteinte des paires crâniennes
• Coma en faveur d'une atteinte neurologique

Examen ostéo-articulaire

• Douleurs rachidiennes
• Arthrites

Examen urogénital

• Lombalgies
• Pyurie, dysurie

Examen des aires ganglionnaires

• Adénopathies asymétriques peu douloureuses de tailles variables

Examen cutané

• Erythème noueux avec des lésions cutanées et sous-cutanées à type de nodules sous une peau érythémateuse et douloureuse et kératoconjonctivite phlyctenulaire au niveau ophtalmologique évocateurs d'une primo-infection tuberculeuse

Signes de gravité

• Insuffisance respiratoire
• Défaillance hémodynamique
• Confusion
• Coma

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO2 : basse si extension pulmonaire importante

ECG : Recherche de signe de péricardite associée

Présentations cliniques particulières

• Miliaire tuberculeuse :
  • forme rare mais sévère de tuberculose
  • se caractérise par une dissémination hématogène du bacille
  • responsable :
    • d'une fièvre isolée
    • de symptômes respiratoires à type de toux sèche et de dyspnée évoluant vers un tableau de détresse respiratoire
• Tuberculose médullaire :
  • localisation grave avec une fréquence particulière en cas de miliaire tuberculeuse
• Tuberculose méningée :
  • complication grave dont le diagnostic doit être établi le plus précocement possible
• Mal de Pott :
  • spondylodiscite tuberculeuse
  • souvent associée à une atteinte vertébrale et à des abcès froids qui peuvent fuser le long des gaines à distance du foyer initial
  • la complication majeure est la compression médullaire
• Pneumonie tuberculeuse :
  • forme grave, riche en bacilles et trompeuse par son aspect évoquant une pneumonie à germe banal (c'est la résistance à un premier traitement antibiotique banal qui fait le plus souvent évoquer le diagnostic)
• Primo infection tuberculeuse :
  • quand elle est symptomatique, les manifestations révélatrices peuvent être respiratoires avec toux et syndrome fébrile, associées ou non a un fléchissement de l'état général
  • diarrhée (typhobacillose de Landouzy)
  • érythème noueux ou une kératoconjonctivite

CIMU

• Tri : 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Hémogramme

• En cas de tuberculose médullaire, on peut observer : myélémie, anémie, lymphopénie, thrombopénie voire une aplasie

Transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines et gamma GT

• Les transaminases sont augmentées en cas d'atteinte hépatique

Créatininémie, natrémie, uricémie

Sérologie de dépistage VIH

• Proposée systématiquement compte tenu du fait de la comorbidité

Ponction lombaire

• Indispensable pour le diagnostic de tuberculose méningée

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire face et profil

• Nécessaire pour tous les patients, y compris dans une forme extra-pulmonaire
• La tuberculose pulmonaire donne typiquement des images nodulaires souvent associées à des images cavitaires siégeant dans les lobes supérieurs ou dans le segment apical du lobe inferieur
• Des images excavées à parois épaisses traduisent en général une tuberculose active et contagieuse
• Des micronodules de même taille et diffus aux 2 champs pulmonaires évoquent une miliaire tuberculeuse
• Epanchement pleural associé dans moins d'un cas sur deux à une image pulmonaire évocatrice
• Nodule pulmonaire correspondant au chancre d'inoculation dans la primo infection tuberculeuse

Scanner thoracique

• Réservé aux formes complexes, à discuter dans les tuberculoses ganglionnaires, les atteintes pleurales complexes ou chez l'enfant
• Oriente le diagnostic d'une miliaire tuberculeuse

Imagerie extra thoracique

• Scanner cérébral dans la tuberculose méningée
• Mal de Pott : le scanner et l'IRM permettent de bien préciser les lésions et les complications neurologiques présentes ou à redouter

AUTRES

Bilan bactériologique

• Microscopique et culture :
  • en cas de suspicion de tuberculose respiratoire : sur 3 prélèvements, en privilégiant les produits d'expectoration spontanée. En cas de difficulté d'expectoration, la recherche est menée sur le contenu gastrique (tubages gastriques)
  • après 3 prélèvements négatifs, la recherche est menée au cours d'une fibroscopie bronchique (aspiration des secrétions bronchiques) suivie de 3 tubages gastriques
• Dans les formes extra-pulmonaires :
  • urines : 3 recherches successives seront pratiquées à partir d'un recueil matinal d'urines concentrées
  • méningite tuberculeuse : prélèvement du LCR par ponction lombaire (PCR, mise en culture)
  • tuberculose miliaire : hémoculture, les biopsies hépatiques et médullaires s'avèrent très rentables
  • tuberculose ostéomédullaire : biopsie médullaire
  • tuberculose ganglionnaire : exérèse pour anatomopathologie ou ponction avec mise en culture
  • autres localisations (plèvre, péritoine, bronche, os, péricarde, foie, etc.) : ponction ou biopsie

Intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine

• Injection de 5U tubertest, injection intradermique exsangue, mesure de l'induration à 72h
• Seuil de positivité = 5mm en France
• Interprétation fonction du résultat d'IDR antérieure, vaccination BCG, statut immunitaire

Dosage sanguin de l'interféron(QUANTIFERON)

• Mesure sanguine de la production d'IFNg par les lymphocytes T spécifiques de M. tuberculosis in vitro après stimulation par des protéines mycobactériennes
• Tend à suppléer l'IDR

Anatomopathologie

• Permet le diagnostic si présence de granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse

Diagnostic différentiel

• Les diagnostics différentiels sont nombreux
• Devant toute atteinte clinique et/ou radiologique évocatrice, la possibilité d'une tuberculose pulmonaire doit être systématiquement évoquée et la recherche de BK effectuée

Traitement

OBJECTIFS

• Annonce du diagnostic
• Mise sous traitement le plus rapidement possible
• Information obligatoire du patient
• Déclaration obligatoire

TRAITEMENT PREHOSPITALIER

• En cas de suspicion de tuberculose, des mesures d'isolement simples sont obligatoires (port de masque, isolement, limiter les contacts avec d'autres personnes)

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

• Isolement des patients contagieux :
  • les patients doivent être isolés dans une chambre
  • leurs déplacements doivent être limités
  • le port de masque est obligatoire pour le patient
  • le personnel soignant doit porter des masques FFP1
• Gestes à réaliser en urgence en cas de nécessité :
  • ponction pleurale si épanchement abondant avec détresse respiratoire
  • drainage péricardique si tamponnade
  • embolisation si hémoptysie abondante,....
• Avis du réanimateur de garde en cas de signes de gravité
• En l'absence d'urgence thérapeutique (miliaire tuberculeuse), s'assurer de la positivité des prélèvements bactériologique avant mise en route du traitement antituberculeux classique
• Rechercher une grossesse chez la femme en âge de procréer, en raison de la contre-indication au pyrazinamide
• Bilan préthérapeutique en hospitalisation (bilan biologique standard, examen ophtalmologique avec vision des couleurs)
• Dans le doute et avant mise en évidence des BAAR sur les prélèvements bactériologiques, un traitement antibiotique peut être initié (le choix sera fonction du terrain et de la gravité) en évitant absolument les quinolones qui peuvent d'une part négativer les prélèvements et d'autre part favoriser les résistances par la prise d'une monothérapie
• En cas de formes sévères, un traitement d'épreuve est autorisé
• En l'absence de signes de gravité, le traitement sera initié après confirmation bactériologique. Le traitement comprendra une quadrithérapie classique :
  • durant la première phase de 2 mois, l'association de 4 antibiotiques : isoniazide (INH), rifampicine (RMP), pyrazinamide (PZA) et éthambutol (EMB)
  • durant la deuxième phase de 4 mois, l'association isoniazide et rifampicine
• Toute primo-infection symptomatique doit être traitée comme une tuberculose maladie

MEDICAMENTS

• Isoniazide (INH) Rimifon® PO :
  • cp non sécable 50 ou 150 mg ; injectable 500 mg
  • posologie : 4 à 5 mg/kg/j (adulte) ; maximum : 300 mg/j ; à jeun, une prise/j (matin)
  • effets indésirables : hépatite, hypersensibilité, neuropathie périphérique, psychose, convulsions, algodystrophie, lupus induit
• Rifampicine (RMP) Rifadine® PO :
  • gélule 300 mg, sirop 2 % (flacon 120 ml) 100 mg/5 mL, perfusion IV 600 mg
  • posologie : 10 mg/kg/j (adulte) ; maximum 600 mg/j ; à jeun, une prise/jour (matin)
  • effets indésirables : réactions immuno-allergiques (éruption, cytopénie à type de thrombopénie ou d'anémie hémolytique, syndrome grippal), insuffisance rénale aiguë, potentialise la toxicité hépatique de l'INH
• Pyrazinamide (PZN) Pirilène® PO UNIQUEMENT :
  • cp sécable 500 mg ; 20 à 30 mg/kg/j ; maximum 2 g/j
  • effets indésirables : hépatite parfois fatale, hyperuricémie constante
• Éthambutol (EMB) Dexambutol® PO :
  • cp non sécable, 250 ou 500 mg, Myambutol® Cp sécable 400 mg, ampoules injectables 100 mg
  • posologie 15 à 20 mg/kg/j (adulte) ; maximum 2,5 g/j
  • effets indésirables : neuropathie optique rétrobulbaire (NORB)

Surveillance

CLINIQUE

• Mesures strictes d'isolement respiratoire
• Port du masque pour le patient en dehors de sa chambre en limitant les déplacements
• Port d'un masque FFP1 pour le personnel soignant
• Port de masque FFP2 en cas de suspicion de multi- résistance

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

Réanimation médicale

• Atteinte neurologique avec coma ou confusion
• Détresse respiratoire due à une atteinte étendue ou à un épanchement pleural compressif
• Hémoptysie massive ...

Service de médecine

• Tous les patients suspects de tuberculose bacillifère

Mécanisme / description

• La tuberculose est une maladie infectieuse ayant un tropisme respiratoire privilégié, à transmission interhumaine
• L'homme est le principal réservoir du bacille tuberculeux qui regroupe mycobacterium tuberculosis, mycobacterium africanum et mycobacterium bovis
• 90% des cas de tuberculose observés en France s'expriment sous la forme d'une atteinte pulmonaire commune
• Les localisations ganglionnaires, séreuses et autres sont rares
• On ne connaît pas la fréquence à laquelle une infection survient après inhalation de bacilles viables mais celle-ci semble rare
• Une fois à l'intérieur du corps humain, M. tuberculosis s'entoure d'un bouclier cellulaire qui prévient les efforts de l'hôte pour le détruire
• Dans ces sites, M. tuberculosis se tapit viable attendant le moment de la défaillance des mécanismes de défense (liée au vieillissement ou à une immunosupression due à l'infection par le VIH ou autres). C'est le passage de la tuberculose infection latente à la tuberculose maladie.
• Chez ceux qui développent la maladie 2 types sont reconnus :
  • la progression précoce de la lésion pulmonaire primaire ou de son composant ganglionnaire ou une complication de la dissémination hématogène
  • la réactivation tardive d'un ou plusieurs sites auparavant latents, dont l'atteinte des lobes supérieurs est la plus fréquente, une atteinte extrapulmonaire pouvant aussi survenir
• L'immunosuppression progressive induite par le VIH exagère et accélère l'évolution de tous les aspects de la tuberculose
   

Bibliographie

• Global tuberculosis control WHO report 2008
• Tuberculose active HAS janvier 2007
• Recommandations de la SPLF pour la prise en charge de la tuberculose en France janvier 2004
• Med Mal Infect, 2004; 34:358-63
• Med Mal Infect, 2007, Le traitement de la tuberculose en 2007

Auteur(s) : Dielcie banzay etudiant innovateur.

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